ご注文フォーム

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※お支払い方法は基本的に代金引換です。お届けするドライバーに料金をお支払いください。
※銀行振込・郵便振替・コンビニ支払・ネットバンクを選択した場合、ご入金確認後に商品発送となります。
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●以下に必要事項をご記入の上、「送信」ボタンを押してください。
※ご注文商品が複数の場合、商品番号・商品名・容量・数量・価格の各欄に続けて記入して結構です。
※例）商品番号 A-1・A-2/商品名埼玉の地酒・彩の国の地酒/容量 1800・720ml/数量 1・2本/価格 1000・2000円
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▽以下の項目にご記入ください。
ご依頼主	お名前*	（全角）
	生年月日*	（半角数字とスラッシュ）　例）1960/2/10 ※未成年者にはお酒は販売しておりません。
	郵便番号*	（半角数字とハイフン）　例）332-0031　検索
	都道府県*
	住所*	（全角）
	電話番号*	（半角数字とハイフン）　例）048-251-5731
	E-Mail*	（半角で＠を含むアドレス）
▽ご依頼主とお届け先が異なる場合は以下にご記入下さい。
お届け先	お名前	（全角）
	郵便番号	（半角数字とハイフン）　例）332-0031　検索
	都道府県
	住所	（全角）
	電話番号	（半角数字とハイフン）　例）048-251-5731
▽ご注文商品を以下にご記入下さい。
商品番号*		（半角数字とハイフン）　例）A-001
商品名*		（全角）
容量･数量・価格*		容量ml　・　数量本　・　価格円　（半角）
▽お支払い方法をお選び下さい。
お支払い方法*		代金引換銀行振込郵便振替コンビニ支払ネットバンク
▽お届け時間帯を指定して下さい。
お届け時間帯		午前　 8時～12時　午後　12時～16時　時間帯指定なし夕方　16時～19時　夜間　19時～22時　※お届け時間帯を指定して下さい。
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